COMO ESTA CONFORMADO EL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL?

Sistema de seguridad social en Salud. (EPS)
Sistema general de riesgos profesionales. (ARP)
Sistema general de pensiones.(AFP)

PLAN OBLIGATORIO DE SALUD POS (EPS)

Comprende, la atención, y protección integral de la salud con atención preventiva, medico quirúrgica, rehabilitación así como medicamentos esenciales.
El Sistema General de Seguridad Social en Salud es el conjunto de entidades publicas y privadas, normas y procedimientos que garantizan a toda la población el servicio de salud en todos los niveles de atención. Su objetivo es regular el servicio público en salud y crear las condiciones de acceso al mismo.

A qué servicios se tiene derecho?

Atención de URGENCIAS, a partir del primer día de afiliación.
Programas de promoción de la Salud y prevención de las enfermedades, a partir del primer día de afiliación.
Atención Integral a la Maternidad y al recién Nacido, a partir deprimer día de afiliación.
Atención en Medicina general, después de 30 días de afiliación.
Atención Odontológica básica, después de 30 días de afiliación. Medicina especializada (ordenada por el medico general), después de 30 días de afiliación.

Exámenes de Diagnostico ordenados por el medico general, después de 30 días de afiliación.
Medicamentos cubiertos por el POS, después de 30 días de afiliación.
Prestación económica en incapacidad por enfermedad ylicencia de maternidad para cotizantes, después de 30 días de afiliación.
Hospitalización y cirugía*
Enfermedades de alto costo*
(* Dependiendo de las semanas de cotización necesarias por ley). ENTRE 26 Y 52 SEMANAS
Cuándo inicia la prestación de servicios?
Las primeras 4 semanas después de la afiliación a la EPS, tiene derecho a Urgencias, Promoción y Prevención y atención integral a la madre y al recién nacido. Pasado el primer mes, todos los servicios del POS que no requieran semanas mínimas de cotización.
SI USTED VIENE DE OTRA EPS: y solicita traslado por ejemplo el 15 de Mayo, la EPS de la cual venia le cubre servicios hasta el 30 de Junio y la nueva EPS le atenderá desde el 1 de julio, es decir al mes subsiguiente.
Que servicios cubre la EPS?
Atención médico-quirúrgica ambulatoria y hospitalaria, parto y cesárea, odontología básica, Programas de Promoción y Prevención, Imágenes diagnósticas, laboratorio, rehabilitación, marcapasos, prótesis valvulares, articulares y material de osteosíntesis.

Algunos servicios excluidos por ley en el POS son:

Cirugías estéticas y tratamientos para adelgazar.

Tratamientos para infertilidad
Tratamiento o cura de reposo o del sueño.
Tratamiento con medicamentos experimentales paracualquier tipo de enfermedad.
Tratamiento de várices con fines estéticos.
Tratamientos no reconocidos por asociaciones médicas a nivel mundial o aquellos de carácter experimental.
Procedimientos no autorizados en el POS.
Que son los periodos mínimos de cotización?
Es el número de semanas de cotización necesarias para acceder a algunos servicios. En caso de requerir un servicio sujeto a períodos mínimos de cotización y no contar con la totalidad de las semanas de cotización, el afiliado asume el costo proporcional a las semanas faltantes.
Semanas cotizadas a otra EPS o Sisben
A los afiliados se les contabilizará el tiempo de afiliación en el régimen subsidiado (sisben) o en otra EPS, para efecto de los cálculos de los periodos de cotización.

Algunos de los procedimientos que exigen un mínimo de semanas para ser cubiertos al 100% por la EPS son:

Tratamiento con radioterapia y quimioterapia para cáncer.
Diálisis para insuficiencia renal crónica.
Trasplantes: riñón, corazón, hígado, médula ósea y córnea.
Tratamiento para el VIH SIDA y sus complicaciones.
Tratamiento para enfermedades de corazón y sistemanervioso central.
Tratamiento de enfermedad de origen genético o congénito.
Tratamiento para trauma mayor y Reemplazos articulares.

Que es el COPAGO?

Es un aporte en dinero, definido por Ley que corresponde a una parte del valor del servicio y tiene como finalidad ayudar a financiar el sistema.
No se cobra, copago en los siguientes eventos:
1. Servicios de promoción y prevención
2. Programas de atención materno infantil
3. Programas de control de enfermedades transmisibles
4. Atención inicial de urgencias
5. Enfermedades catastróficas
El copago es cancelado por los BENEFICIARIOS con base en el IBC.
Qué hacer en caso de un accidente de tránsito?
Los accidentes de tránsito están cubiertos por el SOAT, el cual debe poseer todo vehículo automotor. Si sufre un accidente de tránsito, diríjase a la institución de salud más cercana con el certificado del SOAT, cedula y carné.

Qué hacer en caso de un accidente de trabajo?

Accidente de trabajo es el que sobrevenga por causa de la labor. Si presenta un accidente de trabajo, diríjase al centro de urgencias más cercano de la red de servicios de su eps. Presente el reporte de accidente laboral diligenciado por su empleador y el carné de la eps.
En caso de no tener dicho reporte, informe a la institución que se trata de un accidente de trabajo.
Licencia de Maternidad
El cotizante debe haber cotizado (pagado su aporte) al Sistema de Seguridad Social en Salud de forma completa, continua y oportuna durante toda la gestación.

Cuando es parto no viable; nacido muerto o aborto, se reconoce el 100% del último IBC, por un término entre 2 y 4 semanas. Se maneja como Licencia de Maternidad.

Documentos para afiliación de beneficiarios al POS

•Fotocopia del documento de identidad (cédula para cotizante y beneficiarios mayores de 18 años).
•Declaración de dependencia económica realizada por el cotizante en formato preestablecido por la EPS.
•Fotocopia del registro de matrimonio o extrajuicio ante notario, en la cual se manifieste la convivencia.
•Para padres del cotizante o familiares hasta 3 grado de consanguinidad (upc adicional) fotocopia del registro civil del cotizante donde conste el parentesco.
•Hijos menores de 7 años copia de registro civil, mayores de 8 años copia de registro civil y tarjeta de identidad.
•Hijos entre 18 y 25 años que estudien, copia de CC y Registro Civil, certificado del colegio o universidad en la que conste escolaridad, periodo, intensidad horaria.
•En caso de incapacidad permanente, certificación del médico tratante validada por la EPS, donde determine el tipo y grado de incapacidad.
•En caso de adopción, certificado de Bienestar Familiar o casa de adopción reconocida por el ICBF o fotocopia del nuevo registro civil, donde figuren los padres adoptivos.
Quiénes pueden ser beneficiarios en la EPS?
1. El cónyuge o compañero permanente.
2. Hijos del cotizante o su cónyuge, que dependan de el y:
Sean menores de 18 años.
Tengan 18 a 25 años y sean estudiantes tiempo completo.

Tengan incapacidad permanente o discapacidad.
3. A falta de cónyuge o de compañero (a) y de hijos, los padres del afiliado que no estén pensionados y dependan económicamente del afiliado.

Cómo afiliar beneficiarios adicionales?

Puede afiliar parientes dentro del 3 grado de consanguinidad (Padres, abuelos, tíos, hermanos, sobrinos, nietos) o cualquier menor de 12 años (sea o no pariente) si depende económicamente del cotizante, cancelando un valor llamado UPC adicional, que depende del sexo y edad.

Qué es una perdida de antigüedad en el S.G.S.S.S.?

Se pierde la antigüedad (semanas cotizadas) cuando:

a. Se incluya como beneficiarios, personas que deben sercotizantes; en este caso perderán la antigüedad el cotizante y los beneficiarios.
b. Intentar tener tarifas más bajas de las que corresponden.
c. Cuando un cotizante se afilie al régimen subsidiado sin tener el derecho correspondiente.
d. Obtener para si o para un tercero servicios o medicinas que no sean necesarios.
e. Dar información falsa, incompleta o engañosa a las EPS.
f. Por mora de 3 meses consecutivos del empleador.
g. Cuando la UPC adicional está en mora por tres 3 meses.
En la pérdida de antigüedad, las semanas cotizadas pierden vigencia y empieza a contabilizar nuevamente los periodos para tener derecho a los servicios que lo requieren.

Qué es la multiafiliación?

Cuando una persona se encuentra afiliada en dos o más EPS, o en el Régimen contributivo y Subsidiado (sisben).

Nota: cuando se pierde antigüedad, (por mora de 3 meses o disposición del ministerio de protección social), las semanas cotizadas pierden vigencia y se empieza a contabilizar nuevamente los periodos para tener derecho a los servicios que así lo requieren.

Que debe tener en cuenta para usar el servicio de EPS?

Tener completos y actualizados los documentos como afiliado y estar al día en el pago de l aporte (Si se encuentra en mora el costo de los servicios prestados estará a cargo del aportante).

Qué es el ingreso base de cotización IBC?

Es el salario base para aplicar el porcentaje del aporte respectivo, con el fin de realizar la cotización al SGSSS.

EL IBC se determina, según el tipo de trabajador, así:

Independiente: se toma como base el ingreso real.
Trabajador con salario Integral: El IBC en este caso se calcula sobre el 70% del salario Mensual Integral.
En el caso de contratos de prestación de servicios, consultoría, y asesoría, el IBC corresponde al 40% del valor bruto del contrato.
Trabajador en Incapacidad o Licencia de Maternidad: El IBC corresponde al valor de la Incapacidad o licencia caso.

Qué es la CUOTA MODERADORA?

Es un aporte en dinero que cancelan todos los afiliados (cotizante y beneficiarios) cuando utilizan cualquier clase de servicio. El valor de la cuota moderadora depende del Ingreso Base de Cotización, de acuerdo con los rangos establecidos por la ley.

Derecho como afiliado

1. Atención de servicios por parte de la EPS a través de las Instituciones Prestadoras de servicios (IPS)
2. Atención de urgencias en todo el territorio nacional.
3. La libre escogencia y traslado de EPS conforme con los tiempos, limites y efectos que determine la ley.
4. La escogencia de las IPS y médicos entre las opciones que cada EPS ofrezca dentro en su red de servicios.
5. Subsidio en dinero en caso de incapacidad temporal por enfermedad o accidente de origen no profesional.
6. Subsidio en dinero en caso de licencia de Maternidad.

A su vez tiene derecho a los siguientes servicios:

Consulta médica
Consulta odontológica
Laboratorios clínicos básicos
Urgencias vitales
Atención a la mujer gestante y al recién nacido

Régimen de excepción

Fuerzas Militares y Policía Nacional, civiles del Ministerio de Defensa y Policía Nacional vinculados antes de la Ley 100/93, servidores públicos y pensionados de ECOPETROL, servidores públicos dé la Educación Superior.

ADMINISTRADORA DE RIESGOS PROFESIONALES

La ARP Es la encargada de emitir la valoración de sus afiliados que hayan sufrido un accidente de trabajo o enfermedad profesional; comprende la atención, prevención, y protección integral de la salud con atención , rehabilitación así como de medicamentos.

Que es una incapacidad temporal?

Es una lesión que presente el trabajador y le impida realizar sus labores por un tiempo determinado.

Cuanto se reconoce por una incapacidad temporal?

Un subsidio del 100% de un salario base de cotización.

Cuando existe una incapacidad permanente parcial?

Cuando por un accidente de trabajo o enfermedad profesional, hay una disminución parcial pero definitiva en algunas de sus facultades para realizar la labor; debe ser superior al 5%, pero inferior al 50%.

Quien califica el estado de invalidez de un trabajador?

Un equipo médico de la ARP a la que esté afiliado.

Qué es un accidente de trabajo?

La ley define como accidente de trabajo, el suceso repentino causado con ocasión del trabajo, y que produzca en el afiliado una lesión orgánica, una perturbación funcional, una invalidez o la muerte.

Se considera accidente de trabajo:

El ocurrido cuando se están cumpliendo las labores cotidianas o esporádicas en el lugar de trabajo.
El que se produce en representación de donde labora, así sea en horarios laborales o no.
No se considera accidente de trabajo el sufrido durante permisos remunerados o no, así sean, en actividades deportivas, recreativas y culturales donde no se actúe por cuenta o en representación de la empresa.

Como y cuando se reporta un accidente de trabajo?

48 horas después del evento diligenciando el formato de reporte de accidente de trabajo, enviando el original a la ARP, una copia es para la empresa, otra para el afiliado y otra para la ips donde será atendido.
Qué es una enfermedad profesional?
Todo estado permanente o temporal que sobrevenga a un afiliado como consecuencia de la clase de trabajo, que se determine como enfermedad profesional por el gobierno nacional.
Cómo se evalúa o califica una Enfermedad Profesional?
Si no figura en la tabla de enfermedades profesionales, pero se demuestre la relación con los factores de riesgo ocupacionales será reconocida como enfermedad profesional.
Toda enfermedad, que no haya sido clasificada como de origen profesional, se consideran de origen común.
Desde qué momento el afiliado está cubierto por el Sistema General de Riesgos Profesionales?
Desde el día siguiente después de la afiliación al Sistema General de Riesgos Profesionales.
Clasificación de factores de riesgos en Colombia?
Físicos: Ruido, vibraciones, térmico, de iluminación
Químicos: Material articulado, líquidos, gases y vapores
Biológicos: Bacterias, hongos y virus (áreas endémicas)
Psicosocial: Aislamiento, sobrecarga laboral.
Ergonómico: Posturas inadecuadas, sobreesfuerzos físicos
Mecánico: Maquinaria pesada, equipos, herramientas
Eléctrico: Equipos e instalaciones eléctricas Locativo: Estructuras en construcción

ADMINISTRADORA DE FONDO DE PENSIONES (AFP)

Monto de cotización

La cotización es del 16% del ingreso base de cotización.

Edad y semanas para pensionarse en el ISS

Hasta el 2014; 55 años las mujeres y 60 los hombres, después del 2014; 57 años mujeres y 62 años hombres y haber cotizado mínimo 1100 semanas en cualquier tiempo, aumenta 25 semanas cada año hasta 1300 en el 2015.

Requisitos para pensionarse en un fondo privado

No depende de un mínimo de semanas, ni una edad determinada, incluso puede optar por una pensión anticipada si el capital ahorrado permite financiar una pensión del 110% de un salario mínimo. De lo contrario si cumple la edad y ha cotizado por lo menos 1150 semanas, pero el capital no le alcanza, el fondo de garantía de pensión, completa lo faltante.

Cuando se suspende la afiliación?

Si hay mora de 1 mes en el pago del aporte. Se activa pagando el periodo atrasado y el interés por mora.

Pensión de invalidez

La invalidez se presenta cuando, hay perdida del 50% o mas de la capacidad laboral; la invalidez puede causarse por enfermedad o accidente de origen no profesional.

Quien solicita la calificación de perdida de capacidad laboral?

El afiliado, empleador, compañías de seguros, o la AFP.

Pensión de sobrevivientes

La deja el afiliado al morir, si había cotizado al menos 50 semanas en los 3 últimos años anteriores al fallecimiento. Es el 75% del IBC, sin ser menor de 1 salario mínimo.

Cualquier duda al respecto, con gusto sera atendida, tambien puede enviar sus inquietudes al correo electronico:

corporacionmundosocial@yahoo.com